Туберкулез

Туберкулез − широко распространенное хроническое инфекционное заболевание человека, которое вызывается различными видами микобактерий (Mycobacterium tuberculosis, М.bovis, М.аfricanum и т. д.) Заболевание передается воздушно-капельным путем, но возможна передача и алиментарным путем, например, через зараженное молоко больной туберкулезом коровы, контактным, трансплацентарным путем. Чаще всего туберкулезная инфекция проявляется поражением органов дыхания, реже — других органов и систем.

Туберкулез является спутником человечества на протяжении всего времени его существования. Признаки этого заболевания находили и в костных останках древних людей, обнаруженных в Европе, и в египетских мумиях. Он был известен в Вавилоне, описан в рукописях древнего Китая и Древней Греции. Туберкулез до середины 20-го века был одной из самых частых причин смерти населения планеты, не только уносил огромное число жизней, но и, прежде всего, поражал людей молодого, трудоспособного возраста.

Значительные успехи в ликвидации этой инфекции были достигнуты после открытия противотуберкулезных препаратов в середине 20-го века, что дало возможность резко снизить заболеваемость и смертность. Столь несомненные успехи, привели к тому, что в научных кругах заговорили о скорой ликвидации туберкулеза. Резко сократилось финансирование этого направления в медицине, а разработка новых препаратов была приостановлена. Однако, начиная с середины 90-х годов 20 века заболеваемость туберкулезом вновь выросла. Заговорили о пандемии туберкулеза во всем мире и нашей стране, в частности. Такое ухудшение эпидемической обстановки было связано и со снижением социально-экономического уровня жизни, и с недостаточным финансированием фтизиатрии, и с увеличением распространенных, заразных форм туберкулеза, увеличением ВИЧ-инфицированных пациентов (по данным ЦНИИ туберкулеза- в России в 2013 г. каждый 10-й впервые выявленный больной туберкулезом был ВИЧ-инфицирован), увеличением количества лекарственно-устойчивых форм заболевания.

Согласно данным ВОЗ, в 2013 году 9 млн человек заболели туберкулезом и 1,5 млн умерли от этой болезни, у 480 000 людей в мире развился туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.

По данным ЦНИИ туберкулеза, в 2013 г. в РФ по официальной статистике заболеваемость туберкулезом составила 63,0 на 100 тыс. населения, а смертность — 11, 3 на 100 тыс. населения. И что важно — заболевают туберкулезом преимущественно молодые работоспособные люди в возрасте 18–44 лет.

На сегодняшний момент во фтизиатрии существует несколько ключевых проблем.

  1. Из года в год растет количество случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза. Такие пациенты плохо поддаются лечению, у них чаще формируются хронические, неизлечимые формы заболевания, а смертность чрезвычайно высока.
  2. В России очень высокий процент инфицированности населения. К 14 годам инфицированность (зараженность) микобактериями составляет 50–60%, а к 30 годам — до 80%. Это значит, что 80% людей в Росии перенесли латентную туберкулезную инфекцию и живые микобактерии сохраняются в организме инфицированного человека неопределенно долгое время (часто пожизненно). По данным статистики около 10% инфицированных заболевают активными формами туберкулеза в течение своей жизни. В первую очередь это касается молодых людей 18–30 лет, людей с серьезными нарушениями иммунитета вследствие наличия сопутствующих заболеваний (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, сахарный диабет, онкопатология, болезни ЖКТ), злоупотребляющих курением, алкоголем. Состояние сниженной резистентности и ослабление иммунологического надзора способствует активации латентной инфекции и развитию патологического процесса.
  3. Уже было сказано, что эффективность противотуберкулезной терапии на сегодняшний момент недостаточная.

Поэтому основой лечения туберкулезной инфекции является многокомпонентная противотуберкулезная терапия. То есть больной принимает одновременно несколько препаратов (от трех до шести). И длится такое лечение от 10–12 месяцев до нескольких лет.

Большинство противотуберкулезных препаратов обладают гепато- и нефротоксичностью, часто плохо переносятся и усугубляют без того тяжелое состояние больного. Нередки ситуации, когда из-за плохой переносимости врачу приходится отменять необходимые препараты и больной оказывается незащищенным от инфекции. Ученые всего мира находятся в поиске новых противотуберкулезных препаратов. Задачей врача на сегодняшний день является такой подбор лекарственных препаратов основной терапии, чтобы эффективность лечения сочеталась с их переносимостью.

Патогенез туберкулеза. Организм человека защищен от проникновения возбудителей болезней, в том числе от микобактерий туберкулеза муко-цилиарным клиренксом. При нарушении функционирования этой системы происходит проникновение микобактерий в ткани респираторного тракта. Изначально микобактерии расположены внеклеточно, быстро с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, после чего лимфогенно распространяются по организму — происходит первичная микобактериемия. Микобактерии задерживаются в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом (лёгкие, лимфатические узлы, корковый слой почек, эпифизы и метафизы трубчатых костей, паренхима печени) и начинают размножаться там. Местные тканевые макрофаги начинают фагоцитировать микобактерии, но из-за того, что микобактерии синтезируют корд-факторы, нарушается слияние фагосомы и лизосомы макрофагов и не происходит переваривания возбудителя туберкулеза. Микобактерии внутри макрофага размножаются, а после гибели макрофага вновь попадают в межклеточное пространство. Этот процесс называется «незавершённым фагоцитозом».

Макрофаги, поглотившие микобактерии, экспрессируют на своей поверхности их антигены и выделяют в межклеточное пространство интерлейкины, которые активируют Т-лимфоциты. Сенсибилизированные таким образом Т-лимфоциты в свою очередь взаимодействуют с макрофагами и воспринимают информацию о генетической структуре возбудителя, а также повышают ферментативную и общую бактерицидную активность макрофагов. Активированные макрофаги интенсивно вырабатывают активные формы кислорода и пероксид водорода. Это так называемый кислородный взрыв. В результате этих процессов все-таки происходит переваривание микобактерий и фагоцитоз становится завешенным. При адекватном иммунном ответе каждое последующее поколение макрофагов становится всё более иммунокомпетентным. Выделяемые макрофагами медиаторы активируют также B-лимфоциты, ответственные за синтез иммуноглобулинов, однако их накопление в крови на выраженность противотуберкулезного иммунитета не влияет, хотя выработка B-лимфоцитами опсонирующих антител, которые обволакивают микобактерии и способствуют их склеиванию, является полезной для дальнейшего фагоцитоза.

В месте расположения микобактерий развивается воспалительная реакция: повышается проницаемость сосудистой стенки, в ткани поступают белки плазмы, лейкоциты и моноциты, происходит инфильтрация наружного слоя полинуклеарными лейкоцитами, макрофагами и лимфоидными клетками. Макрофаги трансформируются в эпителиоидные гигантские клетки Лангханса, которые участвуют в ограничении зоны воспаления. Образуется экссудативно-продуктивная и продуктивная туберкулёзная гранулёма. В центре гранулёмы расположен небольшой участок казеозного некроза

Реакции клеточного иммунитета появляются через 2–3 недели после инфицирования, а достаточно выраженный клеточный иммунитет формируется через 8 недель. После этого размножение микобактерий замедляется, общее их число уменьшается, специфическая воспалительная реакция затихает. Но полной ликвидации возбудителя из очага воспаления не происходит. Сохранившиеся микобактерии локализуются внутриклеточно (L-формы) и сохраняются жизнеспособными долгое время (пожизненно). Такой противотуберкулёзный иммунитет называется нестерильным. Оставшиеся в организме микобактерии поддерживают популяцию сенсибилизированных Т-лимфоцитов и обеспечивают достаточный уровень иммунологической активности. При ослаблении иммунитета возникает угроза активизации сохранившейся популяции микобактерий и заболевания туберкулёзом.

Развитие активных форм туберкулеза. Ослабление иммунного статуса под влиянием внешних и внутренних неблагоприятных факторов приводит к активации персистирующих в организме микобактерий туберкулеза и развитию заболевания. Снижение активности клеточного звена иммунитета приводит к недостаточной эффективности фагоцитоза, массовой гибели макрофагов и массивному размножению микобактерий в тканях. Воспалительная реакция приобретает распространённый характер, формируются туберкулёзные гранулёмы, в которых преобладает казеозный некроз. Усиливается инфильтрация наружного слоя полинуклеарными лейкоцитами, макрофагами и лимфоидными клетками. Отдельные гранулёмы сливаются, общий объём туберкулёзного поражения увеличивается, развивается клинический туберкулез. По данным авторов, синдром вторичного иммунодефицита выявляется у 98% больных туберкулезом. Имеются указания на угнетение иммунитета и при длительной полихимиотерапии.

Лечение туберкулеза, как уже было сказано ранее остается сложной проблемой фтизиатрии. Современные программы химиотерапии на сегодняшний день не всегда приводят к излечению, что обусловливает необходимость новых терапевтических подходов во фтизиатрии. Решающая роль в развитии заболевания принадлежит иммунному статусу, поэтому помимо химиотерапии у больных туберкулезом большое значение приобретает патогенетическая терапия — иммунокоррегирующая и репаративная.

Деринат 15 мг/мл показал высокую эффективность в отношении туберкулезного процесса в сочетании со стандартной химиотерапией. Накоплен положительный опыт применения Дерината при активных формах туберкулеза. В состав препарата входит дезоксирибонуклеат натрия, основными мишенями для действия которого являются фагоциты (нейтрофилы и макрофаги). Он активирует неспецифическую резистентность организма, оптимизирует воспалительные реакции и иммунный ответ. Деринат оказывает антиоксидантное и цитопротекторное действие, регулирует продукцию провоспалительных цитокинов. Наряду с иммуномодулирующим эффектом, деринат обладает выраженными репаративным и регенераторным свойствами, что очень важно в лечении больных туберкулезом.

Применение препарата Деринат 15 мг/мл не только сокращает сроки лечения, предотвращает развитие осложнений, но и приводит заживлению воспалительных очагов с меньшими остаточными изменениями. Его назначение способствует благоприятным сдвигам в течении специфического процесса в легких, в том числе при хроническом деструктивном туберкулезе, а также при сочетании туберкулеза легких с сахарным диабетом, язвенной болезнью, гепатитом. Обладая выраженной лимфотропностью, Деринат стимулирует дренажно-детоксикационную функцию лимфатической системы и существенно снижает чувствительность клеток к повреждающему действию химиотерапевтических препаратов, уменьшая количество проявлений их побочных эффектов.

Сочетанное применение препарата Деринат 15 мг/мл с химиопрепаратами позволяет снижать дозу последних и преодолевать явление медикаментозной резистентности. Клинически эффективность препарата Деринат 15 мг/мл проявляется в уменьшении бактериовыделения, улучшении ответа на проводимую комплексную противотуберкулезную терапию, сокращении сроков приема химиопрепаратов и снижении частоты и выраженности побочных явлений и осложнений их применения, уменьшении патологического очага и закрытии полостей распада.

Опыт применения данного иммунокорректора во фтизиатрии свидетельствует в пользу включения препарата Деринат 15 мг/мл в схему комплексного лечения туберкулеза.


Возврат на главную